Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru *

Nama Calon Mahasiswa (sesuai ijazah SMA) *

Tempat/ Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin

Agama

Status

Alamat *

Kode Pos *

No Handphone*

Email*

Asal Sekolah *

Tahun Lulus*

Nama Ayah *

Nama Ibu *

Alamat *

Kode Pos *

No. Handphone *

Pendidikan Terakhir Ayah *

Pendidikan Terakhir Ibu *

Status Ayah*

Status Ibu*

Pekerjaan Ayah *

Pekerjaan Ibu*

Pilihan Program Studi 1

Pilihan Program Studi 2

Sumber Informasi

Lokasi: Kampus UPJ - Jl. Cendrawasih Raya Blok B7/P Bintaro Jaya, Sawah Baru, Ciputat, Tangerang Selatan 15413 Banten, Indonesia.

Pilihan Gelombang

   Gelombang 1
   Gelombang 2
   Gelombang 3
   Gelombang 4

* harus diisi

DATA SEKOLAH ASAL CALON MAHASISWA

DATA ORANG TUA CALON MAHASISWA